心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下。慢性心力衰竭是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。

心力衰竭的治疗,更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓其发底从而降低心衰的死亡率和住院率。治疗药物已从过去的强心、利尿和扩血管转变为以利尿剂、肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS)阻断剂和ß-受体阻滞剂为主,辅以洋地黄制剂的综合治疗。

常见药物：

一、利尿剂：

利尿药在心衰的治疗中起着重要的作用,目前仍作为一线药物广泛用于各种心力衰竭的治疗。利尿药促进Na+、H2O的排泄,减少血容量,降低心脏前负荷，改善心功能;降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿.对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。

(1)适应症：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或既往有液体潴留者，均应给予利尿剂。而且，应在出现水钠潴留早期应用。

(2)不良反应处理：①电解质丢失:利尿剂可引起低钾、低镁血症，从而诱发心律紊乱，需及时补充钾盐和镁盐，合用ACEI或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯，能一定程度地预防钾、镁盐的丢失，但需严格监测血电解质;②神经内分泌激活:利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)。内源性神经内分泌系统的长期激活会促进疾病进展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂治疗;③低血压和氮质血症:如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减小利尿剂剂量，但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭恶化、终末器官灌注不足而出现低血压和氮质血症，此时患者有持续液体潴留，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。

二、ACEI：

ACEI通过降低血管紧张素Ⅱ和醛固酮等作用使心脏前后负荷减轻，使外周血管和冠状血管阻力降低，增加冠脉血供，使心肌纤维化减少，心肌细胞凋亡减慢。用于治疗顽固性心衰和无症状性心衰，对使用洋地黄、利尿剂和血管扩张剂无效的心衰病人也有很好的疗效。

不良反应：该药可能引发高钾血症和肾功能恶化，起始治疗前1~2周应监测血压、血钾和肾功能并定期复查。肌酐水平增高<30%为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。肌酐水平增高>30%~50%为异常反应，应减量或停用ACEI。血钾>5.5 mmol/L时，应停用ACEI。

三、β受体阻滞剂：

阻滞心脏β1-受体而表现为负性变时、负性变力、负性传导作用而使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降，血压略降而导致心肌氧耗量降低，延缓窦房结和房室结的传导，抑制心肌细胞的自律性，使有效不应期相对延长而消除因自律性增高和折返激动所致的室上性和室性快速性心律失常，由于可以延长房室结传导时间而可以表现为心电图的P-R间期延长。

(1)用药：使用该药时需密切监测液体潴留和心力衰竭恶化情况。起始治疗前，必须确认患者已达干体重状态，且利尿剂维持在较合适的剂量，β受体阻滞剂应用全程中应注意保持干体重。如3天内体重增加>2 kg，须立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可暂时减量或停用β受体阻滞剂。避免突然撤药，减量过程应缓慢。病情稳定后，需再加量或继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。

四、醛固酮受体拮抗剂：

醛固酮有独立并且相加于AngⅡ的对心脏结构和功能的不良作用，如引起内皮功能异常、血管炎症和心肌纤维化等。(心肌和血管壁的重塑功能方面。)短期使用ACEI治疗心力衰竭时醛固酮下降心力衰竭患者长期使用ACEI 时，一度降低的血浆醛固酮水平常常会重新升高，出现所谓"醛固酮逃逸现象"。此外，其他途径如低钠或促肾上腺皮质激素等也能增高醛固酮水平。因此，在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，有助于进一步抑制醛固酮的有害作用。上文已述,除经典途径外,AngII的产生还有其它旁路。包括组织蛋白酶G、组纤溶酶原激活剂、弹性蛋白酶、糜酶催化活性较ACE高20倍。不被ACEI所抑制，不降解缓激肽。目前的研究表明醛固酮可以促使心肌细胞肥大、成纤维细胞增殖以及胶原的产生，导致心肌及血管周围的纤维化、阻断心肌对肾上腺素的摄取、增加纤维蛋白溶酶原激活剂抑制物水平，同时可以导致血管损伤、内皮功能障碍，降低血管顺应性。醛固酮受体拮抗剂除了保钾利尿作用外，可以阻止心肌和血管周围的纤维化，但不影响心肌组织的修复及瘢痕形成，改善舒张和收缩功能，改善心脏重构。可以降低血浆儿茶酚胺水平，减少室性异位激动。同时，醛固酮受体拮抗剂还可以改变心率变异性和压力反射敏感性。这些都对心力衰竭的病人有益。

(1)用药：该类药物适用于中、重度心力衰竭，NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级患者及急性心肌梗死后并发心力衰竭患者。应严密监测肾功能和可能发生的高钾血症，在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处，必须权衡其降低心力衰竭死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险。该药不用于Ⅰ、Ⅱ级心力衰竭患者。心力衰竭治疗中应用此类药物的目的是生物学治疗，而不是作为利尿剂，药物剂量不宜过大，如螺内酯用量为10~20 mg/d。

A型题：

(1)可用于治疗心衰，且应全程注意干体重的是()

A.利尿剂 B.ACEI

C.醛固酮受体拮抗剂 D.β受体阻滞剂

1.【答案】D。解析：使用β受体阻滞剂时需密切监测液体潴留和心力衰竭恶化情况。起始治疗前，必须确认患者已达干体重状态，且利尿剂维持在较合适的剂量，β受体阻滞剂应用全程中应注意保持干体重。如3天内体重增加>2 kg，须立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可暂时减量或停用β受体阻滞剂。

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