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心绞痛(angina pectoris)是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉的疼痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯类制剂后消失。本病多见于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。

常用药物有硝酸酯类、β受体阻断药、钙通道阻滞药等。

常见药物：

一、硝酸酯类：最常用的治疗心绞痛的药物，通过扩张冠状动脉增加心肌的血液供应，能有效的缓解心绞痛。

(1)药理作用：硝酸酯类减少心肌氧消耗系通过：①减少体循环静脉张力，使血液贮集于外周静脉而减少回心静脉血量，减少心室容量(降低前负荷);②较高剂量可引起周围血管阻力中度降低，降低动脉血压和心室流出阻抗(降低后负荷)。硝酸酯类还可通过改善缺血区域局部血流量而增加心肌氧供。它扩张心外膜冠状动脉，而对心肌内阻力血管作用小。对冠心病患者，硝酸酯类可预防或逆转冠状动脉收缩和痉挛，使狭窄的冠脉扩张，增加侧枝循环的管腔和血流。以上作用增加总的和局部冠脉血流，特别当缺血时。硝酸酯类缓解心绞痛主要通过扩张心外膜冠脉，减低前、后负荷，减少心肌氧需。对劳力性心绞痛的缓解也与减少心肌氧需有关。对不稳定性心绞痛，除扩张冠脉，减少心肌氧耗量外，还可通过释放前列腺素和激活血小板鸟苷酸环化酶而增加抗血小板的作用。

(2)不良反应：①搏动性头痛、皮肤潮红为常见的不良反应。一般应自小剂量开始，继续用药数日后自行消失。②偶见体位性低血压引起的头晕、晕厥，尤其立位时易发生，故舌下含硝酸甘油宜自半片(0.3mg)开始，并尽量采取坐位或卧位。③当伴有低血容量或同时并用其他血管扩张药时更易出现低血压，伴反射性心动过速。④偶见皮疹。高剂量和持续应用硝酸酯类药物可引起高铁血红蛋白血症。重复或持续应用硝酸酯类可出现耐受性现象，其机制主要由于有机硝酸酯生物转化为NO所需的还原型SH基生成不足。⑤水盐潴留、增加血浆容量等因素也可减弱硝酸酯类的扩血管效应。⑥耐受性，当用贴片或静脉给药时应尽量用最小的有效剂量;如用大剂量，则应减少给药次数;需多次给药时，宜用短效制剂;如需静脉给药超过24小时者，应间断给药。

二、β受体阻断药：对典型的心绞痛治疗效果良好，可改善心脏功能。

(1)作用机制：阻断β1受体使心率减慢，心脏舒张期延长;抑制心肌收缩力，减少心脏做功，心肌耗氧量降低。这是药物抗心绞痛的主要机制。心肌缺血时，肾上腺素分泌增加，使FFA增多。FFA本身代谢时需要消耗大量的氧，加重心肌缺血、缺氧程度。β受体阻断药降低循环中FFA水平，心肌对FFA的摄取减少，通过加强糖代谢，降低心肌耗氧量。

不良反应：常见不良反应有恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症状，偶见过敏性皮疹和血小板减少等。应用不当，会引起诱发或加重支气管哮喘、抑制心脏功能、外周血管收缩和痉挛、反跳现象等严重不良反应。

二、钙通道阻滞药：

(1)药理作用：钙通道阻滞药主要通过阻断心肌和血管半滑肌细胞膜上电压依赖性L型钙通道,减少Ca2+内流,降低胞内游离Ca2+浓度而发挥抗心绞痛作用。①降低心肌耗氧量:抑制心肌收缩力、减慢心率,同时松弛血管平滑肌、降低外周阻力滞轻心脏后负荷,降低心肌耗氧量。②舒张冠状动脉:舒张冠状动脉,特别对处于痉挛状态的血管有显著的解痉作用,可增加冠脉和侧支循环血流量,改善缺血区的血流量。③保护缺血心肌细胞:心肌缺血可引起细胞膜去极化,使细胞内Ca2+浓度升高,特别是线粒体内Ca2+超负荷,妨碍ATP产生,促使心肌细胞死亡。本类药物通过抑制细胞外Ca2+内流,减轻心肌细胞的Ca2+超负荷而保护缺血心肌细胞。④抑制血小板聚集:不稳定型心绞痛与血小板黏附和聚集,冠状动脉血流减少有关,大多数急性心肌梗死也是由动脉粥样硬化斑块破裂、局部形成血栓突然阳塞冠状动脉所致。本类物降低血小板内Ca2+浓度、抑制血小板聚集。

(2)不良反应：一般不良反应有颜面潮红，头痛，恶心、低血压等。低血压多出现在剂量过大或与其他降压药合用时。外周水肿是常见的一种不良反应，以二氢吡啶类发生率最高，多见于踝部，也可发生于手部。便秘常见于非二氢吡啶类，如维拉帕米和地尔硫䓬，发生程度与药物剂量正相关，即剂量越大，便秘越严重。A型题：

(1)硝酸甘油抗心绞痛的主要机制是()

A.选择性扩张冠脉，增加心肌供血 B.阻断βR，降低心肌耗氧量

C.减慢心率，降低心肌耗氧量

D.扩张动脉和静脉，降低耗氧量，扩张冠状动脉和侧支血管，改善局部缺血

1.【答案】D。解析：硝酸甘油能扩张全身动脉和静脉，尤以扩张毛细血管后静脉作用为强;对较大的冠状动脉也有明显的扩张作用，能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管及侧支血管，此作用在冠状动脉痉挛时更明显;通过降低前、后负荷，降低室壁张力、改善局部缺血而起作用;在治疗量时对心脏无明显的直接作用，大剂量时，由于全身血管扩张，血压下降，反射性引起心率加快和心肌收缩力增强，不存在抑制心肌收缩力的作用及减慢心率、降低心肌耗氧量的可能。故本题应该选D。